Nouvelle demande d'agrément

Veuillez compléter ce formulaire afin de démarrer la procédure de demande d'agrément.

La procédure d'agrément comporte 3 étapes :

- remplir ce formulaire d'informations générales

- remplir la fiche de présentation du service

- ajouter trois documents

Vous ne devez pas effectuer les 3 étapes de la demande en une seule fois. Une fois ce formulaire enregistré, vous recevrez un lien qui vous permettra de revenir plus tard afin de compléter la demande.

Informations générales

L'hôpital

Vous pouvez choissir un hôpital dans le menu déroulant OU remplir le formulaire manuellement.

en choisissant un hôpital, plusieurs champs se rempliront automatiquement

Le service
Le chef de service
Autre

Quels sont les agréments acquis ou en cours pour d'autres spécialités que la médecine générale ?

 

Tous les champs sont obligatoires.